Medical Underground
http://medik.cz/[ hlavní stránka | předchozí stránka]

Návod k sepsání chorobopisu

Osobní údaje včetně data narození a bydliště. Při opakovaných hospitalizacích údaj o počtu, datum poslední.

Stručná a výstižná informace o důvodu přijetí (max. 2-3 věty). Příklad: Nemocný přijat pro dlouhodobou retrosternální bolest a dušnost, pro kolikovitou bolest v pr. podžebří vystřelující pásovitě do zad a opakované zvracení.

RA: Rodinná anamnéza
Rodiče, sourozenci, manžel/ka, děti - zda žijí, v případě úmrtí věk a příčinu smrti. Familiární výskyt onemocnění, např. infarkt myokardu, hypertenze, poruchy metabolismu tuků, diabetes mellitus, vředová choroba duodena, neurologická a psychiatrická onemocnění, nádory. Z epidemiologyckých důvodů TBC, infekční hepatitis A.

OA: Osobní anamnéza
Chronologický výčet onemocnění prodělaných od dětství do současnosti (údaje v letopočtech, případne ve věku nemocného - vzájemně nesměšovat!). Operace, jejich následný efekt, úrazy. Údaje o hospitalizacích, lázeňských léčebných pobytech, následky chorob (změna zaměstnání, invalidní důchod). Pohlavní choroby. U žen menses, porody, potraty, přechod.

PA+SA: Pracovní a sociální anamnéza
Zaměstnání - dřívější a současné (podmínky, škodliviny, rizika, konflikty). Bydlení, hygienické a sociální podmínky.

NO: Nynější onemocnění
Potíže předcházející přijetí. Začátek, okolnosti vzniku, vývoj obtíží. Detailně a chronologicky sestavené údaje. Ostatní průvodní projevy onemocnění (související či zdánlivě nebo skutečně nesouvisející se současným onemocněním). Výsledky dosavadního vyšetřování, způsob léčby a její účinek. Vývoj zdravotního stavu během hospitalizace.

AA: Alergická anamnéza
Kdy a jaká reakce (vyvolávající příčina).

Zvyky a návyky:
Kouření, alkohol, černá káva, léky.

Hodnocení:
Zraku, sluchu, chuti k jídlu, močení, vyprazdňování stolice.

Status praesens:
Celkový dojem z nemocného (vědomí, psychický projev, chování, inteligence, stav tělesných sil). Konstituční typ, stav výživy a svalstva. Řeč, schopnost vyjadřování. Poloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby, celkové změny kožní (barevné změny, exantemy), krvácení, teplota, vlhkost, turgor, otoky, ochlupení.

Jiný nález:
TK, puls, počet dechů, teplota, výška, hmotnost, body mass index (BMI = hmotnost v kilogramech dělená výškou v metrech na druhou).

Hlava:
Držení a pohyb hlavy, vlasatá část: pohmat a poklep hlavy. Lokalizované kožní změny. Výraz obličeje. N. facialis, n. trigeminus. Oči: Postavení očních bulbů, nystagmus, exophtalmus, enopthalmus, pohyblivost bulbů, víčka, spojivky, sklery, rohovky, duhovka (šíře, okrouhlost, reakce na osvit a konvergenci). Nos: Symetrie, průchodnost, sekrece, krvácení. Rty a okolí. Dutina ústní: vlhkost, barva, enantem. Jazyk (plazení, vlhkost, povlak), chrup, hltanová brnka (tonsily, patrové oblouky, pohyblivost měkkého patra, pozadí hltanu), hemorrhagické projevy, povláčky a ulcerace dutiny ústní. Uši a krajina pre- a retroaurikulární: výtok, bolestivost. Jiný nález.

Krk:
Přiměřenost konstitučnímu typu, tvarové změny, štítná žláza, krční žíly, lymfatické uzliny, nervové pleteně, rigidita šíjového svalstva, poslech aa. carotides. Jiný nález.

Hrudník:
Tvar (soudkový, kyfoskoliotický, carinatum, excavatum) a jeho souměrnost; druh dýchání a respirační pohyblivost; bolestivost hrudní stěny, bolestivost výstupů interkostálních nervů; axilární uzliny. Vyšetření prsů.

Plíce:
Poklep (hranice, respirační posunlivost); poslech (základní dýchací šelest a jeho změny, vedlejší dýchací šelesty), fremitus vocalis, bronchofonie.

Srdce:
Inspekce srdeční krajiny (vyklenutí, systolické vtahování, úder hrotu); palpace (úder hrotu, jeho kvalita, vír, pulsace nad ddolním sternem); poklep (hranice, velikost); poslech (frekvence, rytmus, počet ozev a jejich kvalita, přídatné ozvy a zvuky, přítomnost a charakter šelestů); zhodnocení tepu (frekvence, rytmus, kvalita). Jiný nález.

Břicho:
Velikost, tvar a souměrnost; změny břišní stěny (jizvy, kýly); žilní kresba, lokální kožní změny; respirační pohyby břišní stěny. Poklep břicha jako celku (meteorismus, ascites, abnormální útvary). Poklep jater, sleziny. Paplace povrchní, pak hluboká; kvalita, břišní stěny, její napětí (defence musculaire) a bolestivost, resistence (velikost, konsistence, povrch, bolestivost, ohraničení, pohyblivost), pohmat jater a sleziny, ledviny (Israeli, tapotement), třísla. Auskultace aa. femorales. Poslech břicha (zesílení, vymizení peristaltiky), genitál, per rectum, jiný nález, volná tekutina (je-li pravděpodobná přítomnost).

Páteř:
Zakřivení (gibbus, kyfóza, skolióza), pohyblivost C, Th, L páteře, poklep na trny, paplace paravertebrálně (kontraktury). Jiný nález.

Končetiny:
Změny tvaru a délky (deformity), objemu (zvl. edémy), změny držení jako celku, svalstvo (atrofie), lokální stav kůže a adnex (barevné změny, trofika), klouby (tvar, teplota, hybnost aktivní a pasivní), žilní systém povrchový a hluboký, periferní tepny, „kotníkový tlak“. Motilita, pohybová koordinace (taxe), reflexy, svalový tonus, základní šlachové a okosticové reflexy. Poruchy citlivosti. Pyramidální jevy irritační a zánikové.

Základní neurologické vyšetření

Diagnostický závěr (pracovní diagnóza):
Pořadí podle důležitosti, úvést všechny patologické stavy a nálezy (nozologické jednotky, syndromy i třeba jen jednotlivé příznakym není-li jasná etiologie).

Laboratorní vyšetření:
Základní: KO + dif, moč + sed, FW, EKG, RTG srdce a plic
Rozšiřující: urea, kreatinin, kys. močová, ALP, AST? ALT, GMT, bilirubin, Na, K, Cl, Ca, P, Fe, celková bílkovina, glykémie, cholesterol, triacylglyceroly

Speciální a pomocná vyšetření:
Podle diagnostického závěru, např. ultrazvukové vyšetření, endoskopie, kontrastní RTG, mikrobiologie.

Léčba:
Dieta, pohybový režim, jednotlivé léky (vždy léková forma, např. Nitromack ret. caps 1-1-0, Digoxin tbl. 1-0-0, Aviril H supp. 1-0-1), další ordinace (např. polohování, rehabilitace, speciální hygienické úkony, převazy, bandáže, etc.)


© 1999-2005 MaT, All rights reserved
Portions copyrighted by other persons ;-)