Poslechové vyšetření srdce

Poslechová místa

• aortální chlopeň - ve 2. mezižebří parasternálně vpravo
• pulmonální chlopeň - ve 2. mezižebří parasternálně vlevo
• mitrální chlopeň - v oblasti srdečního hrotu
• trikuspid. chlopeň - v 5. mezižebří u dolního okraje sterna vpravo

Srdeční ozvy

U zdravého člověka rozlišujeme obvykle 2. ozvy. Někdy však slyšíme i 3. a 4. ozvu. Normální průběh je: systolická ozva -> systolická pauza (kratší) -> diastolická ozva -> diastolická pauza (asi 2× delší než systolická)

Vznik, vlastnosti a změny jednotlivých ozev srdečních:

• 1. ozva - kontrakce svaloviny komor, uzávěr mitrální a trikuspidální chlopně, rychlý nárůst komorového tlaku, otevření semilunárních chlopní, pohyb krve ve velkých cévách
• zesílena při tachykardii, námaze, emocích (stres), horečce, anémii, tyreotoxikóze
• zeslabená při poruše kontrakce komor (ICHS, myocarditis), poškození chlopně, obezitě, emfyzému, pneumotoraxu
• rozštěp ozvy při blokádě Tawarova raménka (až skoro rozdvojení ozvy)
• 2. ozva - uzávěr semilunárních chlopní, má dvě komponenty - nejprve uzávěr aortální chlopně a pak pulmonální
• zesílená - hypertenze ve velkém oběhu
• oslabená - hypotenze ve velkém oběhu, aortální stenóza
• rozdvojení
• fyziologické - pouze v inspiriu (větší návrat do pravého srdce a prodloužení systoly PK)
• fixované - v inspiriu i exspiriu (plicní hypertenze)
• paradoxní - v exspiriu zdvojená, v inspiriu normální (nezdvojená)
• 3. ozva - ke konci rychlého plnění komor - následkem prudkého rozepětí komor v časné distole
• fyziologická - často slyšitelná u mladých zdravých lidí (do 30 let) v poloze vleže
• patologická - ICHS a její formy, příznak srdečního selhávání
• 4. ozva - v pozdní diastole, těsně před 1. ozvou - vznik při silné systole síní; následek snížené poddajnosti komor (chronické přetížení, fibrózní přeměna myokardu etc.)

Akcesorní (přídatné) zvuky

• Openning snap (diastolické otvírací klapnutí mitrální chlopně)
• v časné diastole, otevření mitrální chlopně je náhle zbržděno srůsty komisur -> chlopeň se rozkmitá
• většinou provází mitrální stenózu
• Systolický click (časné systolické klapnutí)
• mezi první a druhou ozvou
• vzniká prudkým a neúplným otevřením aortální nebo pulmonální chlopně při valvulární stenóze
• Pozdní systolické klapnutí
• vzniká nejčastěji prolapsem některého z cípů mitrální chlopně do síně
• v pozdní části systolické pauzy
• Gallop (cvalový rytmus)
• trojdobý rytmus - kombinace tachykardie a fyziologické 3., patologické 3. nebo 4. ozvy
• sumační gallop - při splynutí 3. a 4. ozvy
• podmínkou vzniku je normální nebo zvýšený tlak a tachykardie (90-100/min)
• klinický význam - časté při selhávání levé komory
• Embryokardie (hodinový rytmus)
• shodná systolická i diastolická pauza
• možno u myokarditid, hypertenze, intoxikací

Srdeční šelesty

Srdeční šelesty jsou abnormálními zvuky, které vznikají v srdci a velkých cévách, jestliže:

• se zvýšilo množství či rychlost protékající krve
• ve směru toku je náhlé zúžení, rozšíření, či útvar, schopný vytvářet vibrace
• změnila se viskozita krve

Šelesty klasifikujeme podle několika kritérií:

1. časová lokalizace
• systolické (po 1. ozvě v systolické pauze)
• diastolické (po 2. ozvě v diastolické pauze)
• kontinuální (překračují obě ozvy)
• systola - časná (protosystola), střední (mezosystola), pozdní (telesystola)
• šelesty trvající přes celou systolu = pansystolické (holosystolické)
• diastola - protodiastola, mezodiastola, pozdní diastola (presystola)
2. propagace šelestu - odpovídá směru toku krve, který šelest vytváří
3. intenzita - ve stupnici 1/6-6/6 (1. až 6. stupeň)
• po celou dobu stejná intenzita
• crescendový (intenzita vzrůstá)
• decrescendový (intenzita klesá)
• crescendo-decrescendový (intenzita vzrůstá a pak klesá)
4. frekvenční charakteristika
• tónově vysoké většinou v místech zrychlení toku krve (např. regurgitace u aortální insuficience)
• tónově nižší tam, kde se proud krve zpomalí (mitrální stenóza)
5. změny v závislosti na poloze, dýchání, námaze, farmakologickém ovlivnění...

• Systolické šelesty
• ejekční - mezosystolické - vznikají při stenóze semilunárních chlopní (aortální či pulmonální); většinou crescendo-decrescendové (podle postupného zvyšování a snižování síly kontrakce); čím je vada závažnější, tím je šelest delší a později dosahuje maxima
• stenóza aorty - maximum ve 2.mezižebří vpravo od sterna, šíří se do jugula, karotid, u vážných vad bývá hmatný vír
• stenóza plicnice - maximum vlevo od sterna, šíří se pod kličky
• regurgitační - holosystolické - vznikají prouděním krve z dutiny s vyšším systolickým tlakem do dutiny s nižším (z komory do síní při nedomykavostech chlopní nebo z levé komory do pravé při komorovém defektu); typicky začíná hned po první ozvě a přesahuje 2. ozvu
• mitrální insuficience - maximum na hrotu, propagace do axily, zesílení v dřepu, slábnutí při postavení
• trikuspidální insuficience - maximum nad dolním sternem, zesiluje na vrcholu inspiria, slábne v exspiriu
• defekt komorového septa - maximum ve 4.mezižebří vlevo od sterna
• telesystolické šelesty - maximum na hrotě, vznikají degenerací elastických struktur chlopně, které vedou k vážné nedomykaosti (prolaps mitrální chlopně, dysfunkce papilárního svalu)
• Diastolické šelesty
• průtokové - mezodiastolické - vznik při stenóze cípatých chlopní; vždy známkou organické srdeční vady
• mitrální stenóza - šelest začíná až po otevření chlopně (až po 2. ozvě - tlak komor klesne pod tlak síní); při srůstech komisur vzniká "opening snap"; šelest je drsný, rachotivý; čím těsnější stenóza, tím delší šelest; zesiluje po fyzické námaze
• trikuspidální stenóza - maximum při levém dolním okraji sterna; v inspiriu hlučnější
• regurgitační - časné diastolické - vznik při insuficienci aorty nebo plicnice; začínají hned po druhé ozvě (největší tlakový gradient mezi cévou a komorou), intenzita postupně slábne se snižujícím se gradientem (decrescendové)
• insuficience aorty - maximum ve druhém mezižebří vpravo, šíří se k hrotu; někdy je na hrotu slyšitelný presystolický šelest bez organické mitrální stenózy - tzv. Flintův šelest
• insuficience pulmonalis - příčinou buď dilatace chlopenního anulu nebo mitrální stenóza přenesená přes plicní hypertenzi
• Kontinuální šelesty - začínají v systole a přesahují do diastoly, vznikají v místech spojení arteriálního a žilního systému
• šelest při Botallově dučeji - lokomotivový, maximum nad poslechovým místem plicnice
• šelest při Fallotově tetralogii - vzniká z kolaterál mezi systémovým a plicním řečištěm

Další zvuky

• ozvy tvořené umělými chlopněmi - otvírání a uzavírání způsobuje kliky
• extrakardiální šelesty - perikardiální šelesty při fibrinózní perikarditidě - připomínají gallop
• funkční šelesty - při anatomicky normálních ústích; tvořeny vířením krve ve výtokové části PK a v plicnici (většinou krátké, bez propagace, při teplotě, anémii, graviditě..)