Medical Underground
http://medik.cz/[ hlavní stránka | předchozí stránka]

Poslechové vyšetření srdce

Poslechová místa

  • aortální chlopeň - ve 2. mezižebří parasternálně vpravo
  • pulmonální chlopeň - ve 2. mezižebří parasternálně vlevo
  • mitrální chlopeň - v oblasti srdečního hrotu
  • trikuspid. chlopeň - v 5. mezižebří u dolního okraje sterna vpravo

Srdeční ozvy

U zdravého člověka rozlišujeme obvykle 2. ozvy. Někdy však slyšíme i 3. a 4. ozvu. Normální průběh je: systolická ozva -> systolická pauza (kratší) -> diastolická ozva -> diastolická pauza (asi 2× delší než systolická)

Vznik, vlastnosti a změny jednotlivých ozev srdečních:

  • 1. ozva - kontrakce svaloviny komor, uzávěr mitrální a trikuspidální chlopně, rychlý nárůst komorového tlaku, otevření semilunárních chlopní, pohyb krve ve velkých cévách
    • zesílena při tachykardii, námaze, emocích (stres), horečce, anémii, tyreotoxikóze
    • zeslabená při poruše kontrakce komor (ICHS, myocarditis), poškození chlopně, obezitě, emfyzému, pneumotoraxu
    • rozštěp ozvy při blokádě Tawarova raménka (až skoro rozdvojení ozvy)
  • 2. ozva - uzávěr semilunárních chlopní, má dvě komponenty - nejprve uzávěr aortální chlopně a pak pulmonální
    • zesílená - hypertenze ve velkém oběhu
    • oslabená - hypotenze ve velkém oběhu, aortální stenóza
    • rozdvojení
      • fyziologické - pouze v inspiriu (větší návrat do pravého srdce a prodloužení systoly PK)
      • fixované - v inspiriu i exspiriu (plicní hypertenze)
      • paradoxní - v exspiriu zdvojená, v inspiriu normální (nezdvojená)
  • 3. ozva - ke konci rychlého plnění komor - následkem prudkého rozepětí komor v časné distole
    • fyziologická - často slyšitelná u mladých zdravých lidí (do 30 let) v poloze vleže
    • patologická - ICHS a její formy, příznak srdečního selhávání
  • 4. ozva - v pozdní diastole, těsně před 1. ozvou - vznik při silné systole síní; následek snížené poddajnosti komor (chronické přetížení, fibrózní přeměna myokardu etc.)

Akcesorní (přídatné) zvuky

  • Openning snap (diastolické otvírací klapnutí mitrální chlopně)
    • v časné diastole, otevření mitrální chlopně je náhle zbržděno srůsty komisur -> chlopeň se rozkmitá
    • většinou provází mitrální stenózu
  • Systolický click (časné systolické klapnutí)
    • mezi první a druhou ozvou
    • vzniká prudkým a neúplným otevřením aortální nebo pulmonální chlopně při valvulární stenóze
  • Pozdní systolické klapnutí
    • vzniká nejčastěji prolapsem některého z cípů mitrální chlopně do síně
    • v pozdní části systolické pauzy
  • Gallop (cvalový rytmus)
    • trojdobý rytmus - kombinace tachykardie a fyziologické 3., patologické 3. nebo 4. ozvy
    • sumační gallop - při splynutí 3. a 4. ozvy
    • podmínkou vzniku je normální nebo zvýšený tlak a tachykardie (90-100/min)
    • klinický význam - časté při selhávání levé komory
  • Embryokardie (hodinový rytmus)
    • shodná systolická i diastolická pauza
    • možno u myokarditid, hypertenze, intoxikací
Srdeční šelesty

Srdeční šelesty jsou abnormálními zvuky, které vznikají v srdci a velkých cévách, jestliže:

  • se zvýšilo množství či rychlost protékající krve
  • ve směru toku je náhlé zúžení, rozšíření, či útvar, schopný vytvářet vibrace
  • změnila se viskozita krve

Šelesty klasifikujeme podle několika kritérií:

  1. časová lokalizace
    • systolické (po 1. ozvě v systolické pauze)
    • diastolické (po 2. ozvě v diastolické pauze)
    • kontinuální (překračují obě ozvy)
    • systola - časná (protosystola), střední (mezosystola), pozdní (telesystola)
    • šelesty trvající přes celou systolu = pansystolické (holosystolické)
    • diastola - protodiastola, mezodiastola, pozdní diastola (presystola)
  2. propagace šelestu - odpovídá směru toku krve, který šelest vytváří
  3. intenzita - ve stupnici 1/6-6/6 (1. až 6. stupeň)
    • po celou dobu stejná intenzita
    • crescendový (intenzita vzrůstá)
    • decrescendový (intenzita klesá)
    • crescendo-decrescendový (intenzita vzrůstá a pak klesá)
  4. frekvenční charakteristika
    • tónově vysoké většinou v místech zrychlení toku krve (např. regurgitace u aortální insuficience)
    • tónově nižší tam, kde se proud krve zpomalí (mitrální stenóza)
  5. změny v závislosti na poloze, dýchání, námaze, farmakologickém ovlivnění...
  • Systolické šelesty
    • ejekční - mezosystolické - vznikají při stenóze semilunárních chlopní (aortální či pulmonální); většinou crescendo-decrescendové (podle postupného zvyšování a snižování síly kontrakce); čím je vada závažnější, tím je šelest delší a později dosahuje maxima
      • stenóza aorty - maximum ve 2.mezižebří vpravo od sterna, šíří se do jugula, karotid, u vážných vad bývá hmatný vír
      • stenóza plicnice - maximum vlevo od sterna, šíří se pod kličky
    • regurgitační - holosystolické - vznikají prouděním krve z dutiny s vyšším systolickým tlakem do dutiny s nižším (z komory do síní při nedomykavostech chlopní nebo z levé komory do pravé při komorovém defektu); typicky začíná hned po první ozvě a přesahuje 2. ozvu
      • mitrální insuficience - maximum na hrotu, propagace do axily, zesílení v dřepu, slábnutí při postavení
      • trikuspidální insuficience - maximum nad dolním sternem, zesiluje na vrcholu inspiria, slábne v exspiriu
      • defekt komorového septa - maximum ve 4.mezižebří vlevo od sterna
      • telesystolické šelesty - maximum na hrotě, vznikají degenerací elastických struktur chlopně, které vedou k vážné nedomykaosti (prolaps mitrální chlopně, dysfunkce papilárního svalu)
  • Diastolické šelesty
    • průtokové - mezodiastolické - vznik při stenóze cípatých chlopní; vždy známkou organické srdeční vady
      • mitrální stenóza - šelest začíná až po otevření chlopně (až po 2. ozvě - tlak komor klesne pod tlak síní); při srůstech komisur vzniká "opening snap"; šelest je drsný, rachotivý; čím těsnější stenóza, tím delší šelest; zesiluje po fyzické námaze
      • trikuspidální stenóza - maximum při levém dolním okraji sterna; v inspiriu hlučnější
    • regurgitační - časné diastolické - vznik při insuficienci aorty nebo plicnice; začínají hned po druhé ozvě (největší tlakový gradient mezi cévou a komorou), intenzita postupně slábne se snižujícím se gradientem (decrescendové)
      • insuficience aorty - maximum ve druhém mezižebří vpravo, šíří se k hrotu; někdy je na hrotu slyšitelný presystolický šelest bez organické mitrální stenózy - tzv. Flintův šelest
      • insuficience pulmonalis - příčinou buď dilatace chlopenního anulu nebo mitrální stenóza přenesená přes plicní hypertenzi
  • Kontinuální šelesty - začínají v systole a přesahují do diastoly, vznikají v místech spojení arteriálního a žilního systému
    • šelest při Botallově dučeji - lokomotivový, maximum nad poslechovým místem plicnice
    • šelest při Fallotově tetralogii - vzniká z kolaterál mezi systémovým a plicním řečištěm
Další zvuky
  • ozvy tvořené umělými chlopněmi - otvírání a uzavírání způsobuje kliky
  • extrakardiální šelesty - perikardiální šelesty při fibrinózní perikarditidě - připomínají gallop
  • funkční šelesty - při anatomicky normálních ústích; tvořeny vířením krve ve výtokové části PK a v plicnici (většinou krátké, bez propagace, při teplotě, anémii, graviditě..)

© 1999-2005 MaT, All rights reserved
Portions copyrighted by other persons ;-)